Marskość wątroby

Marskość wątroby, Lekarski, Gastroenterologia

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
praktyka medyczna
Jacek Juszczyk
Marskość wątroby
wowe kryteria pochodz¹ce z ró¿nych
piêter diagnostycznych. S¹ to:
etiologia,
objawy kliniczne.
Każdy lekarz spotyka chorych na marskość wątroby. Jednak-
że tylko 60 proc. z nich zgłasza się z różnorodnymi objawa-
mi klinicznymi. Z kolei u ok. 20 proc. chorobę tę wykrywa
się jako wynik badania lekarskiego przeprowadzonego z in-
nej przyczyny. W pozostałych odsetkach rozpoznanie jest
wynikiem badania pośmiertnego. Niemała część przypad-
ków marskości nie jest rozpoznawana ani za życia, ani po
śmierci. Ten praktyczny punkt widzenia bardzo dobrze od-
zwierciedla złożoność choroby.
Kryteria te nie zawsze s¹ mo¿liwe
do spe³nienia. Ich rola polega raczej
na ukierunkowaniu optymalnych wa-
runków rozpoznania. W ten sposób
wyró¿niono:
Marskoœæ w¹troby jest wzglêdnie
czêstym schorzeniem w populacji: za-
padalnoœæ wynosi 200–300/100 tys.
z przewag¹ p³ci mêskiej. Czêstoœæ wy-
stêpowania zale¿y od czynników lo-
kalnych. Kszta³tuje j¹ zarówno ogól-
ny poziom ¿ycia, powszechne picie al-
koholu i nasilenie zjawiska jego
nadu¿ywania, jak równie¿ epidemio-
logiczne cechy zaka¿enia wirusami
hepatotropowymi, powoduj¹cymi
przewlek³e zapalenia w¹troby (typy:
B, C i D). Na pewno odgrywaj¹ rolê
tak¿e inne czynniki, w³¹czaj¹c uwa-
runkowania genetyczne i œrodowisko-
we, maj¹ce piêtno lokalne. Marskoœæ
w¹troby ma bardzo liczne przyczyny
etiologiczne, ró¿n¹ dynamikê i nie do
koñca jasny patomechanizm.
daniach biopunktatów w¹trobowych
tak¹ transformacjê spostrzega siê na-
wet u 90 proc. chorych po up³ywie 10
lat od pierwotnego rozpoznania mar-
skoœci drobnoguzkowej. Istniej¹
zwi¹zki etiologiczne pomiêdzy ww.
postaciami morfologicznymi marsko-
œci. Drobnoguzkow¹ wywo³uje alko-
hol i d³ugotrwa³e (zazwyczaj ca³kowi-
te) zamkniêcie dróg ¿ó³ciowych (mar-
skoœæ ¿ó³ciowa wtórna). Jest to
równie¿ postaæ wystêpuj¹ca w hemo-
chromatozie, pewnego rodzaju niedo-
borach ¿ywnoœciowych i w chorobie
wenookluzyjnej (np. po radioterapii
w¹troby). Marskoœæ gruboguzkowa
(œrednica guzków >3 mm, osi¹gaj¹ca
nawet kilka centymetrów) jest wyni-
kiem zapaleñ w¹troby pochodzenia
wirusowego, wzglêdnie zatruæ (np.
czterochlorkiem wêgla).
marskoœæ w¹troby pomartwicz¹ (cir-
rhosis hepatis postnecrotica), wspo-
mnian¹ ju¿ wy¿ej; klinicznie nie ró¿-
ni siê od omówionej w pierwszym
akapicie,
marskoœæ w¹troby dysmetabolicz-
n¹ (cirrhosis hepatis dysmetaboli-
ca); w wyniku zaburzeñ gospodar-
ki miedzi¹ i ¿elazem oraz z innych
przyczyn,
marskoœci ¿ó³ciowe (cirrhosis bilia-
ria), powstaj¹ce na skutek zaburzeñ
odp³ywu ¿ó³ci na tle wtórnym (se-
cundaria) i pierwotnym (primaria).
Klasyfikacja etiologiczna wymaga
uwzglêdnienia licznych czynników.
Niektóre z nich bywaj¹ trudne, inne ³a-
twe do udowodnienia, o czym bêdzie
mowa dalej. Same objawy marskoœci
nie wystarczaj¹, poniewa¿ czynniki
ró¿nego pochodzenia daj¹ bardzo czê-
sto nak³adaj¹ce siê na siebie obrazy,
niezale¿nie od zastosowanej techniki
badawczej (przyczyny etiologiczne
marskoœci w¹troby zestawiono w tab.).
Ze zrozumia³ych wzglêdów w artykule
tym nie mog¹ byæ omówione wszyst-
kie okolicznoœci etiologiczne przedsta-
wione w za³¹czonym zestawie.
Uwzglêdniono natomiast najczêstsze.
Marskoœæ jest rozsian¹ chorob¹
w¹troby. Sk³ada siê na ni¹ przebudo-
wa narz¹du z tworzeniem guzków
otoczonych tkank¹ w³óknist¹, co do-
prowadza do zmian w naczyniowym
uk³adzie w¹troby. Wszystkie konse-
kwencje tej choroby s¹ pochodn¹ tych
3 elementów. W zale¿noœci od fazy
choroby daj¹ one o sobie znaæ z ró¿n¹
ekspresj¹. W okresie zejœciowym kli-
nicysta mo¿e je ujrzeæ w charaktery-
stycznym zestawieniu, typowym dla
marskoœci niewyrównanej. Niezale¿-
nie od przyczyny, dla klinicysty naj-
wa¿niejsze jest odró¿nienie 2 form
marskoœci: wyrównanej (cirrhosis he-
patis compensata) i niewyrównanej
(cirrhosis hepatis decompensata).
Bardziej szczegó³owe okreœlenie
typu marskoœci jest mo¿liwe przy za-
stosowaniu ró¿nych technik diagno-
stycznych. Dla w³aœciwej oceny bio-
punktatu w¹trobowego niezbêdne
jest uzyskanie co najmniej jednego
guzka ca³kowicie otoczonego tkank¹
³¹czn¹ lub guzka rzekomego (regene-
racyjnego). Kryterium to mo¿e byæ
spe³nione w marskoœci drobnoguzko-
wej. W marskoœci gruboguzkowej
lub wówczas, gdy pobrany wycinek
jest zbyt sk¹py, du¿e przegrody ³¹cz-
notkankowe, zaburzenie struktury
tkanki z zanikiem fizjologicznych
powi¹zañ miêdzy naczyniami, jak
równie¿ fragmentacja mi¹¿szu to ce-
chy sugeruj¹ce marskoœæ, lecz nie
maj¹ce pe³nej wartoœci dowodowej.
Alkohol jest przyczyn¹ ok. 50
proc. wszystkich przypadków mar-
skoœci w krajach zachodnich i praw-
dopodobnie tak¿e w Polsce. Ryzyko
rozwoju marskoœci roœnie wraz
z iloœci¹ wypijanych trunków i okre-
sem ich spo¿ycia. Mimo sugestii do-
tycz¹cych tych kwestii, nie ma na to
wp³ywu prawdopodobnie ani sposób
picia, ani rodzaj alkoholu. Poniewa¿
ustalenie 2 pierwszych parametrów
bywa bardzo trudne, lecz czasami
mo¿liwe, warto poznaæ odpowiednie
przeliczniki. S¹ to tzw. gramolata,
Z morfologicznego punktu widze-
nia marskoœæ mo¿e byæ drobnoguzko-
wa lub gruboguzkowa, wzglêdnie mie-
szana. Graniczn¹ wartoœci¹ guzków
jest ich œrednica: <3 mm lub >3 mm.
Postaæ gruboguzkowa doœæ czêsto roz-
wija siê w póŸnych okresach marsko-
œci drobnoguzkowej. W seryjnych ba-
Poniewa¿ na bardziej subtelne kla-
syfikacje marskoœci sk³adaj¹ siê liczne
elementy, wyodrêbniono 3 podstawo-
we. Pozwalaj¹ one na uwzglêdnienie
g³ównych postaci w oparciu o podsta-
12
Przewodnik
Lekarza
obraz anatomopatologiczny,
marskoœæ wrotn¹, czyli ¿yln¹ (cirr-
hosis hepatis portalis, seu venosa)
z dominuj¹cym obrazem nadciœnie-
nia wrotnego; jest to najczêœciej po-
staæ mieszana (cirrhosis hepatis mi-
xta) jeœli chodzi o wielkoœæ guzków,
praktyka medyczna
alkoholizm
miernego wykazuje charakterystycz-
ne skojarzenie: po 15 latach dochodzi
do ciê¿kiego uszkodzenia w¹troby
8 razy czêœciej ni¿ po 5 latach. Je¿eli
porówna siê pij¹cych >160 g etanolu
dziennie przez 15 lat z pij¹cymi mniej,
to czêstoœæ marskoœci w pierwszym
przypadku jest wysoka i wynosi ok.
75 proc., a w drugim tylko 17 proc.
To, ¿e alkohol w nadmiarze nie powo-
duje bezwzglêdnie marskoœci, ma
zwi¹zek prawdopodobnie z cechami
genetycznymi osobnika. Jeszcze raz
nale¿y podkreœliæ zdecydowanie
wiêksz¹ podatnoœæ kobiet. Z doœwiad-
czenia klinicznego wiadomo, ¿e cho-
rzy maj¹ siln¹ tendencjê do negowa-
nia faktu picia lub zani¿ania iloœci je-
go konsumpcji (niektórzy lekarze
uwa¿aj¹, ¿e informacje pochodz¹ce od
pacjenta nale¿y mno¿yæ przez 5). Jed-
nak nie mo¿na wiedzieæ lepiej w ka¿-
dym przypadku. Dowodzi to, jak z³o-
¿one i nie do koñca poznane s¹ przy-
czyny marskoœci w¹troby, nawet po
starannym wykluczeniu wszystkich
mo¿liwych okolicznoœci.
Niezwykle wa¿na jest tak¿e ewen-
tualnoϾ skojarzenia picia alkoholu
(nawet w œrednich w stosunku do po-
danych wartoœci bezpiecznych) zprze-
wlek³ym zaka¿eniem wirusami B
iC, które s¹ najczêstsz¹ przyczyn¹
marskoœci w¹troby w naszym kraju,
poza czystym alkoholizmem. Wystêpu-
je tu zró¿nicowanie etiologiczne. Prze-
wlek³e zaka¿enie wirusem B zapalenia
w¹troby (HBV) wystêpuje u ok. 5–10
proc. pierwotnie ulegaj¹cych infekcji,
natomiast w zaka¿eniach wirusem C
(HCV) wynosi 85 proc. MarskoϾ
w zwi¹zku z hepatitis chronica B roz-
wija w 15 do 20 proc. przypadków
w ci¹gu 5 lat (badania prospektywne),
z czasem prze¿ycia 5 lat od rozwoju
marskoœci u 55 proc. chorych. W prze-
wlek³ym zaka¿eniu HCV po up³ywie
7 lat czêstoœæ marskoœci osi¹ga war-
toœæ 25–50 proc. Udowodniona jest
korelacja pomiêdzy nadu¿ywaniem al-
koholu i zaka¿eniem HCV a wiêk-
szym zaawansowaniem zmian histo-
patologicznych w w¹trobie i wiêksz¹
czêstoœci¹ wystêpowania marskoœci
w¹troby. Rozwija siê ona ok. 3-krotnie
szybciej. Równie¿ 8-krotnie wy¿sze
jest w takich okolicznoœciach ryzyko
rozwoju pierwotnego raka w¹troby,
bêd¹cego jednym z niekorzystnych
zejœæ zaka¿enia HBV i HCV. St¹d ko-
niecznoϾ zakazu picia alkoholu
u przewlekle zaka¿onych wirusami he-
patotropowymi.
W Polsce nie mniej ni¿ 1 proc. po-
pulacji ogólnej jest zaka¿ony jednym
z ww. wirusów i ok. 10 proc. oby-
dwoma. Ka¿dy pacjent podejrzany
o marskoœæ w¹troby lub przewlek³e
zapalenie tego narz¹du musi mieæ
przeprowadzone badania w kierunku
obecnoœci HBsAg i anty-HCV. Bada-
nia musz¹ byæ wykonane ju¿ przez le-
karza pierwszego kontaktu. Dotyczy to
tak¿e pacjentów, u których wystêpuje
jakikolwiek czynnik ryzyka infekcji
(nawet drobny zabieg chirurgiczny
przeprowadzony ambulatoryjnie, ho-
spitalizacja w jakimkolwiek okresie
¿ycia licz¹c od urodzenia!, leczenie
stomatologiczne, tatua¿, pobyt w za-
k³adzie zamkniêtym, narkomania, al-
koholizm etc). W praktyce przeprowa-
dzanie tych podstawowych testów
etiologicznych powinno byæ wielo-
krotnie czêstsze ni¿ ma to miejsce
obecnie. Ok. 40 proc. przewlekle za-
ka¿onych HCV nie mo¿e bowiem po-
daæ ¿adnego czynnika ryzyka. Stoso-
wanie metod biologii molekularnej
w rozpoznawaniu zaka¿eñ HBV
i HCV (wykrywanie kwasów nukle-
inowych tych wirusów) powinno byæ
zarezerwowane dla oœrodków specja-
listycznych.
Liczne przyczyny metaboliczne
marskoœci w¹troby (hemochromato-
za, choroba Wilsona, niedobór
wirusowe zapalenia w¹troby typu B, D i C
metaboliczne:
hemochromatoza
choroba Wilsona
niedobór
α
-1-antytrypsyny
porfirie
mukowiscydoza
glikogenoza typu IV
galaktozemia
tyrozynemia
hiperwitaminoza A
autoimmunologiczne zapalenie w¹troby
zaburzenia w drogach ¿ó³ciowych
(cholestaza):
pierwotna
wtórna
leki i toksyny
niewydolnoœæ kr¹¿enia
zespó³ Budd-Chiari
Tab.
Przyczyny
marskoœci
w¹troby
chirurgiczne skrócenie jelita
przyczyny kryptogenne
a wiêc liczba g etanolu przypadaj¹ca
na rok. ZawartoϾ alkoholu w 0,5-li-
trowej butelce piwa (ok. 4,8 proc.)
wynosi 19,2 g (w tzw. szeœciopaku
bêdzie to 115 g), w tzw. drinku (45
ml 40-procentowego napoju alkoho-
lowego) – 14 g, a w 250 ml wódki
(whisky, rumu etc.) – 159 g. Pó³ litra
piwa odpowiada wiêc wypiciu 1 kie-
liszka wódki itd. W celu okreœlenia,
ile pacjent pije, warto zastosowaæ na-
stêpuj¹cy przelicznik:
-1-
antytrypsyny, galaktozemia etc.) wy-
magaj¹ osobnego omówienia, nie
mieszcz¹ siê w ramach tej publikacji.
Nale¿y jednak wspomnieæ o jednej
z potencjalnych mo¿liwoœci uszkodze-
nia w¹troby z jej marsk¹ przebudow¹
spowodowan¹ nadmiarem stosowa-
nia witaminy A. Ten typ hiperwita-
minozy mo¿e powstaæ na skutek za-
¿ywania powszechnie dostêpnych bez
recepty (tzw. OTC) preparatów wita-
minowych, dodawanych tak¿e do nie-
których produktów spo¿ywczych (np.
do margaryny). HepatotoksycznoϾ
mo¿e powstawaæ pocz¹wszy od daw-
ki 25 tys. j do 1 mln dziennie. Tym-
czasem dobowe zapotrzebowanie nie
przekracza 5 tys. j. Zanim dojdzie do
marskoœci, pojawiaj¹ siê objawy tok-
sycznoœci, takie jak powiêkszenie w¹-
troby, wypadanie w³osów, œwi¹d,
zmiany na skórze, bóle g³owy, md³o-
œci i wymioty – te 3 ostatnie jako wy-
nik wzrostu ciœnienia œródczaszkowe-
go. Witamina A gromadz¹c siê w li-
pocytach (komórki Ito), stymuluje
wytwarzanie kolagenu.
waga alkoholu [g] = objêtoœæ [ml] x
stê¿enie [proc. alkoholu] x 0,00798.
Wartoœci¹ graniczn¹, od której wy-
stêpuje ryzyko rozwoju marskoœci w¹-
troby, jest 60 g alkoholu dziennie dla
mê¿czyzn i ok. 3-krotnie mniej dla ko-
biet. Nawet u pij¹cych przez wiele lat
marskoœæ w¹troby nie jest czêstsza ni¿
u ok. 20 proc. tej populacji.
Z kolei tak¿e u abstynentów i pij¹-
cych bardzo umiarkowanie mo¿e roz-
win¹æ siê marskoœæ w¹troby, przypo-
minaj¹ca tê rozpoznawan¹ u alkoholi-
ków. Alkoholowe zapalenie w¹troby
jest chorob¹ powi¹zan¹ z póŸniejsz¹
marskoœci¹ w¹troby. Rozwija siê
u prawie 40 proc. osób w ci¹gu 3 lat
po pierwszym epizodzie dekompensa-
cji funkcji w¹troby (w grupie przesta-
j¹cej piæ w 18 proc.). Czas picia nad-
14
Przewodnik
Lekarza
α
praktyka medyczna
Szczególn¹ postaci¹ marskoœci
w¹troby jest powstaj¹ca na tle prze-
wlek³ej niewydolnoœci serca mar-
skoœæ sercowa. Wystêpuje rzadziej
ni¿ mog¹ przypuszczaæ klinicyœci nie
zajmuj¹cy siê hepatologi¹. G³ówn¹
jej przyczyn¹ jest zwê¿enie lewego
ujœcia ¿ylnego lub têtniczego lewe-
go ze wspó³istniej¹c¹ niedomykalno-
œci¹ zastawki trójdzielnej oraz zaci-
skaj¹ce zapalenie osierdzia, jak rów-
nie¿ ciê¿ka miokardiopatia.
Mimo postêpów diagnostyki cho-
rób w¹troby w ok. 10–30 proc. przy-
padków nie udaje siê ustaliæ jedno-
znacznie etiologii omawianego tu
schorzenia.
Objawy
Jak ju¿ zaznaczono, objawy mar-
skoœci w¹troby mog¹ byæ ¿adne, sk¹-
pe lub bardzo wybitnie zaznaczone.
Niemniej marskoϾ charakteryzuje
wiele objawów, które nale¿y zestroiæ
w procesie diagnostycznym w celu
podporz¹dkowania ich w³aœciwemu
rozpoznaniu. Z objawów subiektyw-
nych najbardziej istotne to utrata ³ak-
nienia, zmniejszenie masy cia³a, os³a-
bienie i mêczliwoœæ. Zaburzenie ³ak-
nienia w marskoœci alkoholowej mo¿e
byæ maskowane poprzez intensywne
picie alkoholu (1 g etanolu to 7 kalo-
rii). Obrzêki oraz p³yn puchlinowy
mog¹ dawaæ mylne informacje doty-
cz¹ce rzeczywistej masy cia³a. Dlate-
go nale¿y bardzo starannie przeœledziæ
sposób od¿ywiania siê pacjenta, d¹¿¹c
do szczegó³owego wyliczenia warto-
œci kalorycznej posi³ków, w czym po-
mocne s¹ odpowiednie tablice przeli-
czeniowe. Dotyczy to tak¿e analizy
iloœci wypijanego alkoholu.
¿ó³ci, wywo³any kamic¹ dróg ¿ó³cio-
wych. Wymaga to stosownej diagno-
styki ró¿nicowej. Kamica dróg ¿ó³-
ciowych wystêpuje u ok. 30 proc.
pacjentów z marskoœci¹ w¹troby,
czêœciej u mê¿czyzn.
Wiele informacji dostarcza staran-
ne zbadanie skóry. Mo¿e ona byæ
przebarwiona. Nale¿y zwracaæ uwa-
gê na poszerzenia naczyñ skórnych
(prearteriole i naczynia w³osowate).
Na twarzy i klatce piersiowej doϾ
czêsto pojawia siê siatka poszerzo-
nych naczyñ krwionoœnych, tworz¹-
cych obraz tzw. skóry banknotowej.
Temu objawowi, jak i bez skojarze-
nia, mog¹ towarzyszyæ paj¹czki na-
czyniowe ró¿nej œrednicy, pojedyncze
lub bardzo liczne. Wystêpuj¹ przede
wszystkim na twarzy, barkach, górnej
czêœci klatki piersiowej. Na k³êbach
du¿ego palca i palca pi¹tego r¹k bar-
dzo czêsto wystêpuje rumieñ d³onio-
wy. W zaawansowanej marskoœci roz-
wijaj¹ siê przykurcze Dupuytrena
w ró¿nych stadiach zaawansowania
(nie s¹ one jednak zwi¹zane wy³¹cz-
nie z marskoœci¹, podobnie jak ru-
mieñ d³oniowy). Paliczki dystalne
d³oni mog¹ przybieraæ kszta³t pa³ecz-
kowaty, a macierz paznokci jest roz-
jaœniona a¿ do barwy bia³ej. Czêste
jest powiêkszenie przyusznic (w mar-
skoœci alkoholowej wystêpuje u po³o-
wy pacjentów). Na ten objaw zwraca
siê zbyt ma³o uwagi, a tymczasem by-
wa on pierwszym wskazuj¹cym na
mo¿liwoœæ marskoœci. U mê¿czyzn
czêste jest wypadanie w³osów na klat-
ce piersiowej (objaw ten nale¿y trak-
towaæ z ostro¿noœci¹, poniewa¿ u czê-
œci osób ow³osienie w tym miejscu
jest bardzo sk¹pe). Wiêksze znacze-
nie ma zmiana typu ow³osienia
wzgórka ³onowego u mê¿czyzn na
typ ¿eñski. Nale¿y tak¿e zbadaæ j¹dra,
które zmniejszaj¹ objêtoœæ.
Patofizjologia
Patofizjologia marskoœci w¹troby
nie jest w pe³ni jasna. Pierwotnie
wystêpuje ró¿nego pochodzenia
uszkodzenie hepatocytów (patrz wy-
¿ej). Stymuluje to proliferacjê komó-
rek nale¿¹cych do repertuaru odpo-
wiedzi zapalnej, w tym tak¿e makro-
fagów w¹trobowych, tj. komórek
Browicza-Kupfera. Pobudzone –
wydzielaj¹ cytokiny i czynniki wzro-
stu. Stymulacja cytokinami dotyczy
w du¿ej mierze komórek Ito (lipocy-
tów), które proliferuj¹ i ulegaj¹ prze-
kszta³ceniu w komórki mioblastopo-
dobne. Wydzielaj¹ du¿e iloœci sub-
stancji wchodz¹cych w sk³ad tkanki
³¹cznej: kolageny, fibronektynê, la-
mininê, proteoglikany i inne. Po-
wstaj¹ warunki do tworzenia siê
struktur ³¹cznotkankowych z wal-
nym udzia³em czynnika transformu-
j¹cego beta (TGF-
). Mo¿e to byæ
proces odwracalny. Przez pewien
czas wytwarzanie kolagenu jest rów-
nowa¿one przez procesy jego de-
strukcji. Procesy degradacji mog¹
jednak ulec hamowaniu lub zaburze-
niu, staj¹c siê miejscowym punktem
postêpu zmian. Tzw. kapilaryzacja
naczyñ zatokowych jest pocz¹tkiem
stopniowo rosn¹cych zaburzeñ
w wymianie metabolitów miêdzy ko-
mórkami w¹trobowymi. Przegrody
³¹cznotkankowe wi¹¿¹ce ró¿ne ob-
szary zrazika daj¹ obraz bez³adnych
guzków regeneracyjnych. Taka
zmiana architektury jest podstaw¹
powstawania nieprawid³owego una-
czynienia wszystkich sk³adowych
mikrokr¹¿enia w¹trobowego, co
znajduje odzwierciedlenie w drzewie
naczyniowym wy¿szego rzêdu.
Brakowi apetytu czêsto towarzysz¹
inne objawy niestrawnoœci, takie jak
dyskomfort w jamie brzusznej, wzmo-
¿one wytwarzanie gazów, md³oœci
i wymioty. Czêstym objawem s¹ luŸne
stolce, jak równie¿ biegunka (wiêcej
ni¿ 2 stolce w ci¹gu doby). Wa¿nym
objawem s¹ krwawienia z nosa
i z dzi¹se³. Odpowiednio zapytani,
chorzy potwierdzaj¹ zwiêkszenie ob-
wodu brzucha, jak równie¿ wystêpu-
j¹ce, pocz¹tkowo przejœciowo, obrzê-
ki kostek. Pojawiaj¹ siê tak¿e zaburze-
nia libido (u mê¿czyzn zaburzenia
potencji). Pacjent mo¿e równie¿ zg³o-
siæ wystêpowanie stanów podgor¹cz-
kowych lub gor¹czki. Najczêœciej
zwiêkszona ciep³ota cia³a mieœci siê
w przedziale 37,5–38
o
C.
W niewyrównanej marskoœci w¹-
troby przyczyn¹ hipertermii mo¿e
byæ bakteriemia spowodowana zaka-
¿eniem bakteriami Gram-ujemnymi,
utrzymuj¹c¹ siê martwic¹ hepatocy-
tów, wzglêdnie ogniskiem pierwot-
nego raka w¹troby. Mo¿e wystêpo-
waæ tak¿e hipotermia.
Wœród objawów przedmiotowych
nale¿y zwróciæ uwagê na stan pod-
¿ó³taczkowy; ¿ó³taczkê jest ³atwiej
spostrzec. Przyczyn¹ ¿ó³taczki jest
niewydolnoœæ hepatocytów. Mo¿li-
we jest równie¿ jej pochodzenie he-
molityczne. Nale¿y wzi¹æ pod uwa-
gê tak¿e zewn¹trzw¹trobowy zastój
Badaniem palpacyjnym czêœciej
stwierdza siê powiêkszenie w¹troby,
a rzadziej jej schowanie siê pod ³ukiem
¿ebrowym. Spoistoœæ jest wzmo¿ona,
brzeg zaostrzony. U osób szczup³ych
mo¿liwe jest wyczucie dotykiem nie-
równej powierzchni powiêkszonego
narz¹du. Hepatomegalii czêsto towa-
rzyszy ró¿nego stopnia splenomegalia.
U chorych ze zdekompensowan¹ mar-
skoœci¹ w¹troby mog¹ pojawiaæ siê
objawy neurologiczne, takie jak trze-
pot w¹trobowy widoczny w postaci
grubofalistych drgañ d³oni i przedra-
mion przypominaj¹cych ruch skrzyde³
Lekarza
15
β
Przewodnik
praktyka medyczna
ptaka usi³uj¹cego wzbiæ siê w powie-
trze. Badanie przeprowadza siê przy
wyci¹gniêtych rêkach i zamkniêtych
oczach. Mo¿na tak¿e wyczuæ grubofa-
liste dr¿enia miêœni k³êbów d³onio-
wych, prosz¹c pacjenta o uœciœniêcie
obu d³oni lekarza, jak w geœcie powita-
nia. Niekiedy le¿¹cy pacjent bezwied-
nie skubie ko³drê.
Ocena funkcji w¹troby (stê¿enie
bilirubiny, aktywnoϾ aminotransfe-
raz i fosfatazy alkalicznej, stê¿enie
bia³ek: ca³kowitego, albumin i glo-
bulin). Oznaczanie stê¿enia bilirubi-
ny ma na celu okreœlenie funkcji kli-
rensowej w¹troby w tym zakresie.
By³a ju¿ mowa o ¿ó³taczce jako
wa¿nym objawie odzwierciedlaj¹-
cym wydolnoœæ czynnoœciow¹ he-
patocytów. Im wiêksza ¿ó³taczka,
tym zdolnoœæ w¹troby do regenera-
cji jest mniejsza, a funkcja czynnego
mi¹¿szu bardziej upoœledzona.
zy, a 2 – choroby Wilsona. W he-
mochromatozie wzrasta stê¿enie
¿elaza oraz wysycenie surowiczej
transferyny (ok. 90 proc. w porów-
naniu z 30 proc. u osób zdrowych).
Oznaczanie ferrytyny ma szcze-
gólne znaczenie w œledzeniu sku-
tecznoœci leczenia hemochromato-
zy. W chorobie Wilsona na ogó³
jest zmniejszone surowicze stê¿e-
nie miedzi (podwy¿szone w tkance
w¹trobowej) i ceruloplazminy.
Objawy encefalopatyczne, o któ-
rych mowa, mo¿na zbadaæ tak¿e po-
przez stosowanie testów psychomo-
torycznych. Jest ich kilka wariantów.
Najprostszy to próba pisma pod dyk-
tando obojêtnego tekstu (litery
w miarê pisania s¹ zazêbione, linia
wiersza ³amie siê, wystêpuj¹ liczne
opuszczenia liter i inne b³êdy). Inn¹
nietrudn¹ prób¹ jest odtwarzanie fi-
gur utworzonych z zapa³ek (gwiaz-
da, ludziki etc.). Opisywane tu obja-
wy s¹ spowodowane zaburzeniami
detoksykacji w¹trobowej. Pod wp³y-
wem terapii, jak równie¿ prawdopo-
dobnie samoistnie, w miarê poprawy
funkcji w¹troby objawy encefalopa-
tii ustêpuj¹, czêsto na krótko. Jest to
bardzo wa¿ny objaw kliniczny.
Testy hematologiczne (hemoglobi-
na, leukocyty, p³ytki krwi, czas pro-
trombinowy). Oznaczanie protrom-
biny (krótki czas pó³trwania tego
bia³ka) jest szczególnie u¿yteczne
w praktyce klinicznej. WskaŸnik
protrombinowy dobrze koreluje
z pogarszaniem siê lub popraw¹
funkcji w¹troby u chorych z ence-
falopati¹ w¹trobow¹. Pancytopenia
jest objawem hipersplenizmu jako
skutku nadciœnienia wrotnego. Nie-
dokrwistoœæ mo¿e byæ spowodowa-
na krwawieniami z przewodu po-
karmowego, a w niektórych przy-
padkach hemoliz¹ (triada:
niedokrwistoϾ hemolityczna, hi-
perlipidemia i st³uszczenie w¹troby
to zespó³ Zieve’go).
AktywnoϾ aminotransferaz jest
parametrem odzwierciedlaj¹cym na-
silenie zapalenia i martwicy. Ulega
wzrostowi, je¿eli dochodzi do tzw.
dorzutów martwiczych, np. w okresie
dokonywania siê serokonwersji
w uk³adzie e u przewlekle zaka¿o-
nych HBV. U chorych z dokonan¹
marskoœci¹ w¹troby aktywnoœæ ami-
notransferaz jest najczêœciej tylko
nieznacznie wiêksza od wartoœci re-
ferencyjnych lub mieœci siê w ich za-
kresie. Na ogó³ aktywnoœæ AspAT
jest wiêksza od aktywnoœci AlAT.
AktywnoϾ fosfatazy alkalicznej jest
najczêœciej ok. 2-krotnie wiêksza.
Jest to enzym cholestazy (szczegól-
nie wysokie wartoœci w pierwotnej
marskoœci ¿ó³ciowej). Stê¿enie albu-
min i protrombiny odzwierciedla
zdolnoœæ w¹troby do syntezy bia³ek.
Synteza albumin jest na ogó³ doœæ
wczeœnie zaburzona, a znaczna hipo-
albuminemia powi¹zana z zaawan-
sowanym procesem marskim. Pod-
wy¿szone stê¿enia globulin-
Poza obrzêkami na koñczynach
dolnych w okolicy kostek powiêksza
siê obwód brzucha. W miarê narasta-
nia puchliny brzusznej wyg³adza siê
pêpek, wzglêdnie ujawnia ró¿nej wiel-
koœci przepuklina w tej okolicy (war-
to kazaæ pacjentowi kaszln¹æ). W bar-
dzo znacznym nagromadzeniu p³ynu
brzuch jest wysoko wysklepiony, a¿
do utrudnienia oddychania, co wyma-
ga szybkiej ewakuacji p³ynu. Badanie
palpacyjne jamy brzusznej wymaga
u³o¿enia d³oni chorego lub osoby to-
warzysz¹cej w linii œrodkowej cia³a.
W razie w¹tpliwoœci opukuje siê jamê
brzuszn¹ symetrycznie po bokach
w odpowiednim, lekko skoœnym u³o-
¿eniu cia³a. Je¿eli ascites jest znaczny,
mo¿na stwierdziæ st³umienie odg³osu
opukowego nad dolnymi czêœciami
p³uc, najczêœciej po stronie prawej.
W rozwiniêtej marskoœci zdekompen-
sowanej z puchlin¹ brzuszn¹ charak-
terystyczna jest sylwetka pacjenta
w pozycji stoj¹cej. Wystaj¹cy brzuch
kontrastuje ze szczup³ymi ramionami
i koñczynami dolnymi (zaniki miê-
œni); pacjent jest odgiêty ku ty³owi
(lordoza wyrównawcza).
od-
zwierciedla poliklonaln¹ syntezê
immunoglobulin (efekt stymulacji
immunologicznej) na skutek przedo-
stawania siê znacznych iloœci anty-
genów z przewodu pokarmowego do
kr¹¿enia ogólnego w zwi¹zku z pato-
logicznym unaczynieniem w¹troby.
Badania immunologiczne (zaka-
¿enie wirusami hepatotropowymi:
HBsAg, HBeAg, [BV-DNA], anty-
HCV [HCV-RNA]; autoimmuno-
logiczne zapalenie w¹troby: prze-
ciwcia³a przeciwj¹drowe, przeciw
miêœniom g³adkim, anty-LKM1;
pierwotna marskoœæ ¿ó³ciowa:
przeciwcia³a przeciwmitochon-
drialne). Jest to zestaw badañ ma-
j¹cych na celu okreœlenie etiologii
marskoœci w¹troby jako zajœcia
przewlek³ego procesu zapalnego.
Marker pierwotnego raka w¹-
troby (alfa-fetoproteina). U 70
proc. chorych z rozwojem tego
nowotworu na tle marskoœci w¹-
troby wzrasta w ró¿nym zakresie
stê¿enie AFP. Powinno siê ozna-
czaæ ten marker raz na pó³ roku
(obok badania USG).
Ocena funkcji metabolicznych
(surowica: sód, potas, dwuwêgla-
ny, chlorki, kreatynina, mocznik,
¿elazo, ferrytyna, wysycenie trans-
feryny, miedŸ, ceruloplazmina,
glukoza, HbA1C). Poza parame-
trami dotycz¹cymi funkcji nerek
i gospodarki elektrolitowej oraz
oceny gospodarki wêglowodano-
wej (cukrzyca wystêpuje czêœciej
u chorych z marskoœci¹ w¹troby
ni¿ w populacji ogólnej) 3 testy
s³u¿¹ rozpoznaniu hemochromato-
Badanie moczu (iloϾ dobowa:
kontrola leczenia diuretykami, stê-
¿enie miedzi: wzrost w chorobie
Wilsona).
Stê¿enie amoniaku w krwi
(zw³aszcza têtniczej, potwierdze-
nie encefalopatii pochodzenia w¹-
trobowego).
Do oceny chorego na marskoϾ
w¹troby przy zastosowaniu badañ la-
boratoryjnych do dyspozycji jest bar-
Gazometria (w zale¿noœci od sy-
tuacji klinicznej).
16
Przewodnik
Lekarza
dzo wiele testów. Mo¿na je podzie-
liæ na kategorie:
α
praktyka medyczna
W rozpoznaniu marskoœci w¹tro-
by znajduj¹ szerokie zastosowanie
liczne metody obrazowania. Mo¿na
je podzieliæ na nastêpuj¹ce kategorie:
kich sytuacji klinicznych przekracza
ramy tego artyku³u.
wik³anie to stwierdza siê u 22 proc.
pacjentów z puchlin¹ brzuszn¹. Wy-
maga ono leczenia antybiotykami (ce-
fotaksim przez minimum tydzieñ).
U chorych tych rokowanie jest gorsze.
Œmiertelnoœæ wynosi do 50 proc.
w ci¹gu roku po wyst¹pieniu pierw-
szego epizodu. Zapobiegawczo suge-
ruje siê podawanie norfloksacyny
(400 mg doustnie).
nieinwazyjne i ma³oinwazyjne (ul-
trasonografia, w tym typu Dopple-
ra, scyntygrafia, tomografia kom-
puterowa, rezonans magnetyczny),
Leczenie
Leczenie marskoœci w¹troby wy-
maga wieloletniego postêpowania,
dostosowywanego do rozwoju pro-
cesu, który mo¿e przybieraæ bardzo
dramatyczne postacie, wymagaj¹ce
szybkiej interwencji (krwotoki, en-
cefalopatia), jak i odpowiedniego,
sta³ego programu zapobiegawczego.
Obejmuje to leczenie chorób spraw-
czych (alkoholizm, terapia przeciw-
wirusowa tam, gdzie nie niesie ona
nadmiernego ryzyka, antybiotyki
w zaka¿eniach). Beta-blokery i nitra-
ty wykazuj¹ skutecznoœæ w zapobie-
ganiu krwawieniom z ¿ylaków prze-
³yku. Temu celowi s³u¿y tak¿e skle-
roterapia i inne metody zabiegowe.
inwazyjne (endoskopia, biopsja w¹-
troby, laparoskopia, angiografia, po-
miar ciœnienia œródczaszkowego).
W ocenie w¹troby i innych narz¹-
dów jamy brzusznej metod¹ USG
niezbêdne jest odpowiednie wyszko-
lenie lekarza przeprowadzaj¹cego
badanie. Mo¿liwe jest okreœlenie
rozmiarów, kszta³tu, powierzchni
i struktury narz¹du (w tym guzów
o œrednicy >1 cm), unaczynienia
oraz dróg ¿ó³ciowych. Jest to bada-
nie typu rutynowego. Nie jest to jed-
nak metoda pozwalaj¹ca ostatecznie
postawiæ rozpoznanie, lecz jedna
z wa¿nych – pomocniczych.
W leczeniu encefalopatii w¹trobo-
wej d¹¿y siê do zmniejszenia wytwa-
rzania i absorpcji toksyn jelitowych.
St¹d podstawowe zalecenie to laktu-
loza. W przypadkach zaawansowane-
go procesu chory wymaga postêpo-
wania bardzo kompleksowego.
Od wielu lat pozostaje kontrower-
syjna sprawa leczenia marskoœci kol-
chicyn¹, posiadaj¹c¹ w³asnoœci ha-
mowania syntezy kolagenu. S¹ do-
niesienia o korzystnym wp³ywie tego
taniego leku (1 mg dziennie przez
5 dni w tyg.) przez wiele miesiêcy.
Podstawowe zasady leczenia pu-
chliny brzusznej obejmuj¹ ogranicze-
nie do minimum sodu w diecie, jak
równie¿ iloœci wypijanych p³ynów do
1 l/dobê, o ile wystêpuje hiponatremia
z rozcieñczenia. £agodna terapia œrod-
kami moczopêdnymi polega na poda-
waniu do 300 mg spironolaktonu
(lub Xipamidu do 40 mg dziennie).
Przy braku odpowiedniego efektu
diuretycznego podaje siê diuretyki
pêtlowe (furosemid) w dawkach
wzrastaj¹cych, nie przekraczaj¹c ok.
200 mg/dobê. Optymalne zmniejsze-
nie masy cia³a to w pocz¹tkowym
okresie do 0,5–1 kg/dobê, choæ nie-
którzy autorzy uwa¿aj¹ tê wartoœæ za
zawy¿on¹ i preferuj¹ mniejsze. Opor-
noœæ na ten typ leczenia ocenia siê na
podstawie niedostatecznej diurezy
(poœrednio: pomiar masy cia³a i po-
mocniczo: pomiar obwodu brzucha),
azotemii, hiponatremii, niedostatecz-
nego wydalania sodu z moczem i wy-
st¹pieniem encefalopatii. Dotyczy to
ok. 10 proc. pacjentów. Paracenteza
jest w takich przypadkach czêsto nie-
zbêdna. Usuniêcie ok. 5 l, a nawet
wiêkszych iloœci p³ynu jest bezpiecz-
ne, je¿eli choremu podaje siê albumi-
ny, wzglêdnie wlewy z dekstranu-70.
U wszystkich chorych z objawami
ascites standardowym postêpowaniem
jest kompleksowe badanie wyklucza-
j¹ce lub potwierdzaj¹ce samoistne
bakteryjne zapalenie otrzewnej (posie-
wy p³ynu puchlinowego, oznaczanie
w nim liczby leukocytów, badania
biochemiczne). W materiale poznañ-
skiej Kliniki Chorób ZakaŸnych po-
Konieczne jest przeprowadzenie
gastroduodenoskopii. ¯ylaki w tym
odcinku (najczêœciej prze³yku) wykry-
wa siê u ok. 70 proc. pacjentów z mar-
skoœci¹. Doœwiadczony endoskopista
potrafi oceniæ ryzyko krwawienia z te-
go odcinka przewodu pokarmowego.
Istotne jest tak¿e, poza innymi infor-
macjami, wykrycie gastropatii zwi¹-
zanej z nadciœnieniem wrotnym. Biop-
sja w¹troby mo¿e byæ wykonana
u chorych bez zaburzeñ w uk³adzie
krzepniêcia. W przeciwnym wypadku
roœnie ryzyko krwawienia z nak³utego
miejsca, co na ogó³ wymaga interwen-
cji chirurgicznej.
Podstaw¹ leczenia dietetycznego
u chorych z marskoœci¹ wyrównan¹
jest zapewnienie 1,0 g bia³ka/dobê.
Ograniczenia dotycz¹ce spo¿ywania
mas³a i innych t³uszczów, jajek, ko-
feiny lub czekolady nie maj¹ znacze-
nia (taki pogl¹d reprezentuje wybitna
specjalistka w dziedzinie hepatolo-
gii, Dame Sheila Sherlock).
Transplantacja w¹troby jest obec-
nie metod¹ z wyboru u chorych z po-
wik³aniami marskoœci zdekompenso-
wanej (¿ó³taczka, krwotoki z prze-
wodu pokarmowego, oporny na
leczenie ascites, encefalopatia). Czas
prze¿ycia 5-letniego jest mo¿liwy
u wiêcej ni¿ 60 proc. chorych podda-
nych temu zabiegowi.
Powikłania
Powik³ania marskoœci w¹troby s¹
bardzo liczne. Nale¿y pamiêtaæ
o 2 podstawowych postaciach klinicz-
nych: marskoœci wyrównanej i niewy-
równanej. Poza przedstawionymi ba-
daniami oceniaj¹cymi czynnoœæ w¹-
troby, w wyniku dekompensacji
naczyniowej i wynikaj¹cego z niej
nadciœnienia wrotnego mo¿e dojœæ do
krwawienia z ¿ylaków prze³yku, gro-
madzenia siê p³ynu puchlinowego
oraz samoistnego bakteryjnego zapa-
lenia otrzewnej. Poza tym do powi-
k³añ marskoœci nale¿¹: encefalopatia
w¹trobowa, zespó³ w¹trobowo-nerko-
wy, zespó³ w¹trobowo-p³ucny, hiper-
splenizm, pierwotny rak w¹troby i in-
ne. Szczegó³owe omówienie wszyst-
Rokowanie
Rokowanie w marskoœci mo¿na
najkrócej uj¹æ nastêpuj¹co: kilka, kil-
kanaœcie mies. ¿ycia przy bardzo z³ej
funkcji w¹troby z powik³aniami;
5–10 lat, gdy funkcja narz¹du jest
skompensowana i nie ma powik³añ.
prof. dr hab. n. med. Jacek Juszczyk
kierownik Kliniki Chorób ZakaŸnych
dyrektor Instytutu Mikrobiologii
i Chorób ZakaŸnych
Akademii Medycznej w Poznaniu
ordynator Oddzia³u Chorób ZakaŸnych
Szpitala Miejskiego w Poznaniu
Lekarza
17
Przewodnik
[ Pobierz całość w formacie PDF ]

zanotowane.pl

doc.pisz.pl

pdf.pisz.pl

mement.xlx.pl