Majaczenie i otępienie

Majaczenie i otępienie, Psychiatria

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
27
Majaczenie i otępienie
MICHELLE IZMERLY
MAJACZENIE
ETIOLOGIA
Co to jest majaczenie?
Majaczenie, niekiedy nazywane toksyczną encefalopatią metaboliczną,
jest ostrym stanem splątania o nagłym początku. Właśnie stwierdzenie za-
burzeń świadomości jest warunkiem koniecznym do postawienia rozpo-
znania. Nasilenie objawów zmienia się.
Jakie są przyczyny majaczenia?
Znanych jest wiele przyczyn. Mogą je wywoływać zakażenia ośrodkowego
układu nerwowego oraz procesy toczące się na obwodzie, np. gorączka,
nadciśnienie, zaburzenia metaboliczne, zatrucia lekami i substancjami psy-
choaktywnymi, zespoły abstynencyjne. Najczęstsze przyczyny zestawiono
w tabeli 27-1.
Jakie czynniki zwiększają ryzyko wystąpienia majaczenia?
Ryzyko majaczenia zwiększa wiele różnych czynników, do których zalicza
się m.in. młody i podeszły wiek, wcześniejsze urazy mózgu, współwystępu-
jące choroby somatyczne, niedobór snu, wcześniejsze zaburzenie czynno-
ści poznawczych. Majaczenie występuje często, szczególnie u osób w pode-
szłym wieku, po zabiegach operacyjnych oraz po umieszczeniu na oddziale
intensywnego nadzoru medycznego.
Czy majaczenie występuje często?
Majaczenie występuje bardzo często, zwłaszcza na oddziałach internistycznych
i chirurgicznych. Pojawia się ono u 10–15% wszystkich pacjentów leczonych
310
CZĘŚĆ 4
Zaburzenia psychiczne
Tabela 27-1
Najczęstsze przyczyny majaczenia
Zatrucie lekami i substancjami psychoaktywnymi
Amfetaminy
Leki antycholinergiczne
Zespoły abstynencyjne
Alkohol
Stany chorobowe
Zakażenia: zakażenie uogólnione, zapalenie płuc
Zaburzenia metaboliczne: zaburzenie równowagi wodno-elektrolitowej
Niewydolność nerek
Niewydolność wątroby
Zmniejszenie perfuzji: wstrząs, niewydolność serca
Nadciśnienie
Gorączka
Niedobory żywieniowe: niedobór tiaminy
Rak, nowotwory pierwotne lub przerzutowe
Schorzenia neurologiczne
Zakażenia
Zapalenie mózgu (ludzki wirus upośledzenia odporności, opryszczka)
Zapalenie opon mózgowych
w szpitalach, u 30–50% hospitalizowanych osób w podeszłym wieku i nawet
u 51% chorych po przebytych zabiegach operacyjnych. Majaczenie występuje
u około 60% mieszkańców domów opieki, którzy przekroczyli 75 rok życia.
BADANIE
Na podstawie jakich objawów rozpoznaje się majaczenie?
Majaczenie spotyka się powszechnie, ale nierzadko jest ono mylnie rozpo-
znawane. Wiąże się z wysoką chorobowością i śmiertelnością, dlatego tak
ważne jest prawidłowe rozpoznanie. Majaczenie rozpoznaje się na podsta-
wie objawów i przebiegu. Zwykle początek jest ostry lub podostry, nie-
rzadko rozwija się w ciągu kilku godzin. Zawsze obserwuje się zmieniony
stan świadomości. Częste są także inne objawy, takie jak brak skupienia
uwagi, dezorganizacja funkcjonowania oraz upośledzenie pamięci. Inne
towarzyszące objawy, np. dezorganizacja myślenia, omamy i urojenia,
mogą być źródłem błędnego rozpoznania zaburzenia psychotycznego.
Co oznacza pojęcie „zmienionego stanu świadomości”?
Pojęcie to oznacza obniżenie poziomu czuwania, upośledzenie skupiania
się, zakłócenie spostrzegania oraz utratę zdolności prawidłowej oceny
bodźców napływających z otoczenia.
ROZDZIAŁ 27
Majaczenie i otępienie
311
Jakie zmiany w stanie psychicznym ułatwiają rozpoznanie?
Stan psychiczny osób cierpiących na majaczenie może manifestować się nad-
mierną aktywnością (pobudzeniem), zmniejszoną aktywnością (zahamowa-
niem), naprzemiennie występującymi stanami pobudzenia i zahamowania bądź
równocześnie występującymi objawami pobudzenia i zahamowania. W maja-
czeniu przebiegającym z nadmierną aktywnością (pobudzeniem) chory jest
zdezorientowany w miejscu i czasie, nie potrai się skupić, jego uwagę odwracają
błahe bodźce. W obrazie klinicznym dominuje wzmożenie napędu psychoru-
chowego, podniecenie, dezorganizacja funkcjonowania, urojenia i omamy. Na-
strój często cechuje się drażliwością i chwiejnością. W majaczeniu z zahamowa-
niem obserwuje się patologiczną senność, brak skupienia uwagi, trudności
w podjęciu jakiejkolwiek aktywności (wzbudzenia). Pacjent sprawia wrażenie
przygnębionego i jest spowolniały psychoruchowo. Dopiero bardzo dokładna
ocena stanu świadomości pozwala zróżnicować tę postać majaczenia z depresją.
Jak odróżnić majaczenie od innych
zaburzeń manifestujących się objawami psychotycznymi?
W innych zaburzeniach psychotycznych rzadko dochodzi do zmian stanu
świadomości. Co prawda omamy, urojenia, dezorganizacja zachowania
i mowy także w nich występują, ale pacjent pozostaje w stanie czuwania,
skupia uwagę i reaguje na otoczenie. Niestety, niekiedy trudno odróżnić
od majaczenia ciężkie stany psychotyczne z objawami katotnicznymi bądź
ze znaczną dezorganizacją zachowania. Jeśli z powodu mutyzmu, katatonii
bądź dezorganizacji zachowania nie można ocenić orientacji, to należy
brać pod uwagę rozpoznanie majaczenia. W ten sposób można uniknąć
przeoczenia choroby somatycznej wymagającej leczenia.
Czy badanie izykalne jest przydatne
w rozpoznawaniu majaczenia?
Tak. Badanie izykalne pozwala wykryć somatyczne stany chorobowe lub za-
burzenia, związane z nadużywaniem substancji, które leżą u podłoża majacze-
nia. Na przykład w alkoholowym majaczeniu abstynencyjnym obraz kliniczny
bywa niestabilny z powodu zmian stopnia pobudzenia układu wegetatywne-
go. Podstawowe objawy somatyczne obejmują wzmożoną potliwość, zaczer-
wienienie twarzy oraz rozszerzenie źrenic. Zwykle głębokie odruchy ścięgniste
są wygórowane. Badanie neurologiczne niekiedy wykaże objawy korowe, np.
dysgraię (trudności w pisaniu), apraksję (trudności w wykonywaniu zadań
ruchowych) i afazję nominalną (trudności w nazywaniu przedmiotów), oraz
objawy ruchowe, takie jak drżenie, grubofalisty tremor rąk oraz mioklonie.
Czy w rozpoznaniu pomagają badania laboratoryjne
oraz neurobrazowe?
W każdym przypadku majaczenia konieczne jest przeprowadzenie pełnej
diagnostyki laboratoryjnej (tab. 27-2). W razie obecności objawów opono-
wych wskazane jest badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. Niekiedy po-
312
CZĘŚĆ 4
Zaburzenia psychiczne
mocne jest badanie elektroencefalograiczne (EEG). W majaczeniu zapis
EEG zwykle wykazuje uogólnione spowolnienie, niestety takie samo, jak
u pacjentów bez majaczenia, ale przyjmujących leki psychiatryczne. W ze-
społach abstynencyjnych alkoholowych i związanych z nadużywaniem le-
ków uspokajających badanie EEG wykazuje niskonapięciową czynność
szybką. Badania neuroobrazowe – komputerowa tomograia (TK) oraz ma-
gnetyczny rezonans jądrowy (MR) – są wskazane w tych przypadkach maja-
czenia, w których wcześniej nie udało się wykryć przyczyny majaczenia.
Tabela 27-2
Badania wskazane w świeżych przypadkach majaczenia oraz w otępieniu
Szczegółowy wywiad, badanie izykalne oraz badanie stanu psychicznego
Badanie krwi
Morfologia
Elektrolity
Glukoza
Badanie czynności tarczycy
Próby wątrobowe
Badanie czynności nerek
Badanie na obecność ludzkiego wirusa upośledzenia odporności
Badania w kierunku kiły
Stężenie witaminy B
12
Stężenie kwasu foliowego
Stężenie tiaminy
Stężenie niacyny
OB
Badania neuroobrazowe
Tomograia komputerowa głowy
Badanie mózgu magnetycznym rezonansem jądrowym
Mocz
Badanie toksykologiczne
Badanie ogólne
Metale ciężkie
Inne badania niekiedy przydatne w diagnostyce majaczenia
Punkcja lędźwiowa w zapaleniu opon mózgowych
Stężenie amoniaku w encefalopatii wątrobowej
Gazy krwi tętniczej przy niedotlenieniu oraz zaburzeniu równowagi
kwasowo-zasadowej
LECZENIE
Jak się leczy majaczenie?
Przede wszystkim należy wykryć stan chorobowy, będący przyczyną maja-
czenia, i go leczyć. Następnie stosuje się leczenie wspomagające i objawowe.
ROZDZIAŁ 27
Majaczenie i otępienie
313
Niemniej ważne jest wyrównanie wszelkich zaburzeń w gospodarce wodno-
-elektrolitowej. Wczesne rozpoznanie i leczenie zakażenia bądź zaburzeń
wodno-elektrolitowych może spowodować szybkie wycofanie się majacze-
nia. W razie podniecenia psychoruchowego należy podać odpowiednie leki.
Najczęściej zaleca się stosowanie haloperydolu (0,5–5 mg doustnie lub do-
mięśniowo, nie więcej niż 20 mg w ciągu doby). Lek ten jest bezpieczny,
działa szybko i jest skuteczny w opanowywaniu podniecenia, agresywności
lub ogólnej dezorganizacji funkcjonowania. Przydatny bywa też lorazepam
w dawce 0,5–2 mg dożylnie lub domięśniowo, podawany w ciągu 2–4 go-
dzin, jednak jego stosowanie obarczone jest ryzykiem wywołania nadmier-
nego uspokojenia, zahamowania oddychania oraz osłabienia kontroli zacho-
wania. Nieliczne doniesienia mówią o możliwości wykorzystania atypowych
leków przeciwpsychotycznych (rysperydonu, olanzapiny). Wstępne badania
wskazują na zwiększoną częstość występowania powikłań ze strony układu
krążenia, jednak ryzyko nie jest większe niż podczas stosowania typowych
leków neuroleptycznych (np. haloperydolu).
Urządzenie otoczenia miejsca pobytu pacjenta powinno przeciwdziałać
dezorientacji. W tym celu umieszcza się tam dobrze znane mu przedmioty.
Orientację w czasie wspomaga zegar i kalendarz. Pokój powinien być dobrze
oświetlony, wyciszony, z niewielkim tylko dopływem bodźców z otoczenia
(np. odgłosy urządzeń i inne dźwięki dobiegające ze stanowiska pielęgniarki).
Jak przebiega majaczenie nieleczone?
Zależy to od przyczyny wywołującej majaczenie. Niektóre przyczyny sta-
nowią zagrożenie dla życia i wymagają niezwłocznej interwencji medycz-
nej (np. majaczenie drżenne). A zatem każdy przypadek majaczenia wy-
maga jak najszybszego rozpoznania i leczenia. Większość pacjentów
powróci do pełnego zdrowia. Jednakże u niektórych chorych nieleczone
majaczenie może doprowadzać do ciężkich powikłań, takich jak śpiączka
i drgawki, a niekiedy nawet do śmierci. U osób starszych pełny powrót do
zdrowia zdarza się rzadziej, niektóre objawy mogą utrzymywać się nawet
przez 6 miesięcy po wypisie ze szpitala.
OTĘPIENIE
Co to jest otępienie?
Otępienie to zespół kliniczny charakteryzujący się upośledzeniem funkcji
poznawczych przy ustabilizowanym stanie świadomości. Występuje w nim
osłabienie funkcji pamięci i inne deicyty poznawcze, takie jak zaburzenia
mowy (afazje), trudności w wykonywaniu codziennych zadań ruchowych
(apraksje, np. posługiwanie się widelcem, zapięcie guzika), niemożność
rozpoznania znanych przedmiotów (agnozja), trudności w planowaniu
i przeprowadzania złożonych działań. Wszystko to przyczynia się do po-
gorszenia funkcjonowania.
[ Pobierz całość w formacie PDF ]

zanotowane.pl

doc.pisz.pl

pdf.pisz.pl

mement.xlx.pl