Małopłytkowo

Małopłytkowo, MEDYCYNA i RATOWNICTWO, Pediatria

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Małopłytkowość
Maria Podolak-Dawidziak, Donata Urbaniak-Kujda
Definicja
Kryterium rozpoznania małopłytkowości jest liczba płytek krwi poniżej dolnej granicy przy−
jętej normy, czyli mniej niż 150 G/l (norma: 150–400 G/l).
Objawy krwawienia mogą wystąpić po niewielkich zabiegach lub urazach, gdy liczba płytek
jest mniejsza od 50 G/l, a krwawienia groźne dla życia (z przewodu pokarmowego lub do
ośrodkowego układu nerwowego) przy jej obniżeniu poniżej 20–10 G/l.
Patogeneza
Płytki krwi powstają w szpiku kostnym z megakariocytów, a ich rozwój i dojrzewanie regu−
luje głównie powstająca w wątrobie trombopoetyna (TPO), jak również interleukiny (IL−3, IL−6,
IL−11) oraz GM−CSF. Z całej ustrojowej puli płytek krwi 2/3 znajduje się w krążeniu, a 1/3
— w śledzionie. Płytki krwi są niszczone przez makrofagi, głównie w śledzionie. Czas przeży−
cia płytek krwi wynosi 7–10 dni, a codziennej wymianie podlega około 10% płytek krwi.
Małopłytkowość powstaje wskutek zmniejszenia produkcji płytek, przyspieszonego ich
usuwania z krążenia lub nieprawidłowego rozmieszczenia płytek krwi w ustroju (hipersple−
nizm); u chorych na nowotwory przyczyna małopłytkowości może być złożona.
Zmniejszenie wytwarzania płytek krwi
Upośledzenie produkcji płytek krwi może być:
— objawem pancytopenii wynikającej z aplazji lub hipoplazji szpiku, spowodowanej przez
przerzuty nowotworowe (najczęściej w przebiegu raka piersi, gruczołu krokowego i płuca,
jak też często czerniaka złośliwego, nerwiaka zarodkowego, raka nerki, raka nadnerczy
i raka tarczycy), przy czym nie ma bezpośredniego związku między wielkością przerzutu
a stopniem zahamowania hematopezy (w tym trombopoezy);
— zmianą paraneoplastyczną, podobną do stwierdzanych w pierwotnym zespole mielody−
splastycznym;
— objawem wtórnego zwłóknienia szpiku (przerzuty lub następstwo leczenia);
— niepożądanym efektem leczenia — chemioterapii (zwłaszcza gdy przed jej podjęciem licz−
ba płytek krwi jest < 150 G/l; wysokodawkowana chemioterapia wywołuje znaczną i oporną
na leczenie małopłytkowość) i radioterapii (dawka promieniowania > 3000 cGy prowadzi
do zastępowania szpiku kostnego przez tłuszcz i tkankę włóknistą, zwłaszcza po napro−
mienianiu okolicy miednicy i kręgosłupa lędźwiowego).
Małopłytkowość
Zwiększone usuwanie płytek krwi
Zwiększona destrukcja płytek krwi w nowotworach nie występuje tak często jak zmniej−
szona produkcja płytek krwi. Przyczynami tego stanu mogą być:
— zespół wewnątrznaczyniowego wykrzepiania (DIC,
disseminated intravascular coagulation
),
który występuje u chorych na rozsiane nowotwory (raki przewodu pokarmowego, rak płu−
ca, rak jajnika, czerniak, rak prostaty, rak piersi) oraz w przebiegu ostrych białaczek (szcze−
gólnie ostra białaczka promielocytowa);
— zespół małopłytkowości samoistnej (ITP,
immune thrombocytopenic purpura
), który jest
nabytym zaburzeniem z immunizacji, wywołanym przez przeciwciała przeciwpłytkowe (głów−
nie klasy IgG, rzadziej IgG lub IgA), powodujące przyspieszone niszczenie płytek krwi (wy−
krywalność przeciwciał: 40–60%), i wikła głównie choroby limfoproliferacyjne (chłoniaki
złośliwe i przewlekła białaczka limfocytowa) oraz, sporadycznie, niektóre lite nowotwory
(np. rak płuca, rak piersi, raki przewodu pokarmowego);
— małopłytkowa plamica zakrzepowa (TTP,
thrombotic thrombocytopenic purpura
)/zespół
hemolityczno−mocznicowy (HUS,
hemolytic−uremic syndrome
), który jest mikroangiopatią
z małopłytkowością (agregaty płytkowe w mikrokrążeniu i w tętnicach) i niedokrwistością
hemolityczną prowadzącą do niedokrwienia narządów (głównie ośrodkowego układu ner−
wowego); TTP mogą wywołać toksyny bakteryjne, cytokiny, niedobór metaloproteazy
ADAMTS−13 rozkładającej „niezwykle wielkie” multimetry czynnika von Willebranda oraz
różne leki (np. mitomycyna C — 90% przypadków, gdy kumulacyjna dawka leku > 60 mg,
rzadziej cisplatyna, bleomycyna lub gemcytabina);
— małopłytkowość poheparynowa (HIT,
heparin induced thrombocytopenia
), która powstaje
wskutek oddziaływania przeciwciał, wzmożonej aktywacji płytek krwi i usunięcia płytek
krwi z krążenia; wiąże się z dużym ryzykiem wystąpienia zakrzepicy; diagnoza opiera się
głównie na immunoenzymatycznym oznaczeniu przeciwciał przeciw kompleksowi hepary−
na–PF4; HIT pojawia się u około 3% pacjentów leczonych niefrakcjonowaną heparyną,
a u połowy z nich powstają zakrzepy.
Nieprawidłowa dystrybucja płytek krwi
Nadmierna sekwestracja płytek krwi w śledzionie (hipersplenizm) prowadzi do cytopenii,
w tym małopłytkowości, wskutek zwiększonej fagocytozy krwinek płytkowych. U chorych na
nowotwory występuje rzadko (np. w pierwotnym mięsaku śledziony), wskutek przerzutowania
(głównie chłoniaki złośliwe i białaczki, ale także czerniak, rak piersi). Splenomegalia może
być objawem zakrzepicy żył śledzionowej, wrotnej lub trzewnej.
Diagnostyka
Objawy
Niezależnie od przyczyny objawy małopłytkowej skazy krwotocznej zazwyczaj nie wystę−
pują przy liczbie płytek krwi 50–20 G/l, o ile nie współistnieją zaburzenia czynności płytek
krwi lub inne zmiany w układzie krzepnięcia.
Do objawów skazy krwotocznej małopłytkowej należą: wybroczyny i podbiegnięcia krwawe
na skórze, a przy większym nasileniu skazy — także krwawienia śluzówkowe (obfite i przedłu−
żone krwawienia miesięczne, krwawienia z nosa i z przewodu pokarmowego, krwotoki do
ośrodkowego układu nerwowego).
405
 Zalecenia postępowania diagnostyczno−terapeutycznego w nowotworach złośliwych
Badania diagnostyczne
Laboratoryjna diagnostyka małopłytkowości obejmuje ocenę:
— liczby płytek krwi, która zgodnie z normą wynosi 150–400 G/l;
— średniej objętości płytek krwi (MPV,
mean platelet volume
), która według normy wynosi
7,5–10,5 fl (duże i młode płytki krwi > 12 fl powinny stanowić < 30%);
— „retykulopłytek” na podstawie pomiaru w fluorymetrze przepływowym, które prawidłowo
stanowią 0,5–2,0% populacji „wczytanych” płytek, a ich zwiększenie świadczy o przyspieszo−
nym obrocie płytek krwi i jest miernikiem odtwarzania linii płytkotwórczej szpiku kostnego;
— liczby megakariocytów w szpiku kostnym i stopnia ich dojrzałości (w hipoplazji szpiku jest
zmniejszona, a w ITP zwiększona i występują zaburzenia ich dojrzewania);
— przeciwciał przeciwpłytkowych za pomocą testu immunoenzymatycznego (w małopłytko−
wości z autoimmunizacji wynik dodatni ok. 40%);
— rozmazu krwi obwodowej — fragmentacja krwinek czerwonych (DIC, HUS), nieprawidłowe
krwinki białe (komórki blastyczne, zmienione limfocyty).
Leczenie
Małopłytkowość w przebiegu hipoplazji lub aplazji szpiku u chorych na nowotwory leczy się
objawowo, zapobiegając groźnym dla życia powikłaniom krwotocznym (substytucja płytek krwi),
oraz przyczynowo, dążąc do przywrócenia prawidłowego krwiotworzenia, dzięki zastosowaniu
skutecznego leczenia onkologicznego.
Nadal nie ma swoistego i skutecznego leczenia DIC. Sposób postępowania w ostrym DIC
zależy od przewagi objawów, zakrzepicy lub nadmiernej fibrynolizy. Skuteczne leczenie prze−
ciwnowotworowe prowadzi bardzo często do pełnego zahamowania DIC. W leczeniu przeciw−
zakrzepowym stosuje się: heparynę niefrakcjonowaną (HNF) 500–1500 j./h dożylnie lub drob−
nocząsteczkową (HDCz), zależnie od preparatu (np. fraksyparyna — 100–200 j./kg mc. co
12 godzin podskórnie, preparat antytrombiny — 1000–2000 jm./d. we wlewie dożylnym lub
w dawkach podzielonych po 500 jm. co 4–6 godzin; celem terapii jest uzyskanie 80% normy
antytrombiny).
U chorych, u których dominuje krwawienie, podaje się koncentraty czynników krzepnięcia
(np. preparat fibrynogenu, krioprecypitat, kompleks czynników zespołu protrombiny, rekombi−
nowany preparat aktywnego czynnika VII), a w razie zagrożenia życia — także krwinki czerwo−
ne i płytkowe.
W leczeniu DIC, w przebiegu stanu septycznego stosuje się koncentraty inhibitorów krzep−
nięcia, czyli rekombinowane aktywowane białko C oraz antytrombinę.
Do zahamowania resztkowej fibrynolizy w DIC stosuje się EACA lub kwas traneksamowy.
W przewlekłym DIC leczenie jest nie zawsze konieczne, bowiem terapia przyczynowa czę−
sto zmniejsza nasilenie objawów klinicznych. Jeżeli dominuje zakrzepica, to podaje się leki
zmniejszające agregację płytek, a gdy następuje zaostrzenie objawów — HNF w małych daw−
kach lub HDCz.
W zespole ITP stosuje się kortykosteroidy, a w przypadku oporności na nie rozważa się
usunięcie śledziony (źródło przeciwciał przeciwpłytkowych i miejsce wzmożonego niszczenia
płytek krwi). Gdy występują objawy skazy krwotocznej, współistnieje zakażenie (liczba płytek
< 10 G/l) lub zagraża krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego, należy przetoczyć
koncentrat krwinek płytkowych (KKP).
406
 Małopłytkowość
W TTP przetacza się świeżo mrożone osocze oraz wykonuje plazmaferezy (raz dziennie aż
do normalizacji stężenia LDH w surowicy i liczby płytek krwi, przez 2–3 dni, czasem do 3 tygodni).
Ponadto stosuje się metyloprednizolon lub inne leki immunosupresyjne w razie oporności na
kortykosteroidy (m.in. winkrystynę, cyklofosfamid, rytuksymab). Nie należy podawać hepary−
ny, a KKP przetacza się tylko ze wskazań życiowych.
Postępowanie w HIT polega na natychmiastowym odstawieniu heparyny (nie należy poda−
wać HDCz z powodu reakcji krzyżowej z przeciwciałami przeciwheparynowymi i nie należy
używać heparyny do przepłukiwania cewników żylnych). Należy kontynuować leczenie przeciw−
zakrzepowe, podając bezpośrednie inhibitory trombiny, to znaczy: rekombinowaną hirudynę
(lepirudyna), syntetyczne analogi hirudyny (biwalirudyna, argatroban) lub ksymelagatran. Je−
żeli HIT wystąpiła u osoby leczonej acenokumarolem, to podawanie leku należy wstrzymać
i podać choremu witaminę K (dawka 5–10 mg dożylnie lub doustnie) oraz inny niż heparyna
lek przeciwkrzepliwy. Nie należy rozpoczynać stosowania acenokumarolu u pacjenta z poważ−
nym podejrzeniem lub rozpoznaną HIT, bowiem nasili to gotowość zakrzepową wskutek zmniej−
szenia stężenia białka C i S w osoczu.
W hipersplenizmie postępowanie polega na leczeniu choroby podstawowej. Jeżeli produkcja
płytek krwi w szpiku kostnym jest prawidłowa oraz gdy olbrzymia śledziona uciska sąsiadujące
narządy, to można rozważyć jej usunięcie. Pewne zwiększenie liczby płytek krwi uzyskuje się po
napromienieniu śledziony (np. u chorych na chłoniaki złośliwe lub przewlekłą białaczkę limfocytową).
Cytokiny płytkotwórcze
Spośród czynników wzrostu i cytokin pobudzających układ płytkotwórczy dotąd jedynie
rekombinowaną postać ludzkiej interleukiny 11 (IL−11) dopuszczono do stosowania w Sta−
nach Zjednoczonych, w celu zapobiegania i leczenia ciężkiej małopłytkowości oraz zmniejsze−
nia zapotrzebowania na przetoczenie krwinek płytkowych u chorych na nowotwory niewywo−
dzące się z układu krwiotwórczego, poddawanych mielotoksycznej chemioterapii. Interleuki−
nę Il−11 podaje się podskórnie w dawce 50
m
g/kg/d. po upływie 6–24 godzin od ostatniej
dawki chemioterapii. Podawanie IL−11 należy zakończyć co najmniej 2 dni przed kolejnym
cyklem chemioterapii. Preparat ten nie jest zarejestrowany w Polsce
Trombopoetyna (najważniejszy czynnik regulujący rozwój i dojrzewanie płytek krwi) jest
nadal stosowana wyłącznie w ramach badań klinicznych.
Transfuzje płytkowe
Decyzja o przetoczeniu KKP powinna być wyważona, zindywidualizowana i zawsze uwzględ−
niać ryzyko powikłań poprzetoczeniowych (alloimmunizacja, zakażenia krwiopochodne). Groź−
ba krwawienia jest duża, gdy liczba płytek wynosi poniżej 10,0 G/l, chociaż u niektórych
chorych skaza krwotoczna nie ujawnia się nawet przy mniejszej ich liczbie.
Uzasadnionym wskazaniem do przetoczenia płytek krwi jest obecność skazy krwotocznej
małopłytkowej, a zwłaszcza niebezpieczne dla życia krwawienia z przewodu pokarmowego
oraz do ośrodkowego układu nerwowego.
W podejmowaniu decyzji o przetoczeniu KKP przydatna jest tak zwana ruchoma skala
według Gmur J. i wsp., która określa konieczność przetaczania w następujących sytuacjach:
— liczba płytek krwi poniżej 5,0 G/l;
— liczba płytek krwi 5–10,0 G/l u chorego z gorączką lub niewielkim krwawieniem;
407
 Zalecenia postępowania diagnostyczno−terapeutycznego w nowotworach złośliwych
— liczba płytek 10,0–20,0 G/l (profilaktyczne przetoczenie KKP — zabezpieczenie chemio−
terapii lub niewielkiego zabiegu chirurgicznego oraz w przypadku współistnienia innych
zaburzeń krzepnięcia).
Celem tak zwanego „osłonowego” podania KKP jest zabezpieczenie hemostazy płytkowej
przy wykonywaniu niektórych zabiegów diagnostycznych i/lub leczniczych; powinno być pro−
wadzone według następujących zasad:
— co najmniej 50 G/l — zabiegi chirurgiczne, punkcja lędźwiowa i podanie leków dokanałowo,
biopsje narządów, kolekcja komórek macierzystych;
— co najmniej 80 G/l — operacje neurochirurgiczne, zabiegi okulistyczne.
Koncentrat krwinek płytkowych uzyskuje się z separatora drogą aferezy od pojedynczego
dawcy (przeciętna zawartość płytek krwi — ok. 3,0 × 10
11
) lub tradycyjną metodą donacji
(preparat „zlewany”, czyli koncentrat z krwi pełnej). Należy go przechowywać w temperaturze
22 ± 2°C i nie dłużej niż 5 dni. Chorym dorosłym przetacza się 5–8 jednostek KKP.
Do oceny skuteczności transfuzji płytkowych służy skorygowany wskaźnik wzrostu liczby
płytek po przetoczeniu KKP (CCI,
corrected count increment
), w którym uwzględnia się bezpo−
średni wzrost liczby płytek, liczbę przetoczonych płytek i powierzchnię ciała biorcy.
CCI =
(Wzrost liczby płytek) × [powierzchnia ciała (m
2
)]
[Liczba przetoczonych płytek (× 10
11
)]
Najistotniejsze znaczenie ma ocena dokonana w okresie największego wzrostu liczby
płytek krwi, to znaczy po upływie 10–60 minut od zakończenia transfuzji (prawidłowy wskaź−
nik: CCI > 10 000, niezadowalający wskaźnik: < 5000–7500) z zastrzeżeniem, że wskaźnik
CCI nie informuje o zadowalającej liczbie płytek krwi osiągniętej przez biorcę.
Skuteczność przetoczeń KKP u chorych na nowotwory ograniczają różne przyczyny immu−
nologiczne (alloimmunizacja poprzetoczeniowa i ciążowa — przeciwciała przeciw−HLA
i w mniejszym stopniu, swoiste przeciwciała przeciwpłytkowe, krążące kompleksy immunolo−
giczne) oraz nieimmunologiczne (m.in. gorączka, zakażenia, a zwłaszcza posocznica, spleno−
megalia, zapalenie naczyń, współistnienie DIC, leczenie amfoterycyną, chemioterapia i radio−
terapia).
Do niepożądanych następstw przetoczeń KKP zalicza się: odczyny gorączkowe, pokrzyw−
kę i reakcję alergiczną, ostrą poprzetoczeniową niewydolność oddechową (TRALI,
transfusion
related acute lung injury
), chorobę „przeszczep przeciw biorcy” w następstwie przetoczenia
(TA−GVHD,
transfusion−associated graft−versus−host disease
), skazę małopłytkową poprzeto−
czeniową i przeniesienie chorób wirusowych.
Ubogoleukocytarny KKP (UKKP), uzyskany po usunięciu większości leukocytów (filtry, se−
paratory), wiąże się z mniejszym ryzykiem alloimmunizacji HLA i związanej z nią oporności na
przetoczenia KKP oraz pojawienia się niehemolitycznych odczynów gorączkowych.
Napromieniany KKP (NKKP), czyli KKP poddany działaniu promieniowania jonizującego
w dawce 25–40 Gy, podaje się chorym ze współistniejącą wrodzoną lub nabytą niewydolno−
ścią układu odpornościowego, przyjmującym leki immunosupresyjne o silnym działaniu lub
spokrewnionym z dawcą.
408
  [ Pobierz całość w formacie PDF ]

zanotowane.pl

doc.pisz.pl

pdf.pisz.pl

mement.xlx.pl